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十八项核心制度中手术记录书写中常见问题整理
一、术前评估
常见问题分类：1.无术前24小时内术者查房记录；2.未完成术前常规检验（如肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型等）；3.未完成术前常规检查（如心电图、胸片等；4.无手术医嘱；5.手术医嘱不规范；6.手术医嘱开立时间和手术知情同意书签署时间早于术前讨论；7.严重合并症评估及处理结果未记录；8.拷贝问题。
二、术前小结、讨论记录
常见问题分类：1.无术前小结；2.术前小结有缺项、漏项；3.无术前讨论；4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷；5.术前讨论手术指征不明确（如：手术指征使用空话，手术指征不明确）；6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果；7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容；8.拷贝问题；9.未记录手术风险防范措施。
注意：术者必须参加术前讨论。术前讨论过程中，术者听取和接受其他医师的建议和意 见，有助于查漏补缺，免于思维惯性或盲区，形成合理的手术方案，降低手术风险。
术前讨论的内容包括但不限于以下几项：患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期护理具体要求；麻醉方式与麻醉风险等。
三、四级手术术前多学科讨论记录
常见问题分类：1.四级手术无多科讨论；2.四级手术多科科讨论记录不规范，如对手术预期效果、风险和处置预案等讨论不全面；3.拷贝问题。
四、麻醉记录
常见问题分类：1.无麻醉记录单；2.未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施；3.麻醉记录缺项或写错或不规范；4.无麻醉术前访视；5.无麻醉术后访视6.术前/术后访视内容不规范；8.拷贝问题；9.其他缺陷
麻醉术前、术后访视记录书写要点：麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
五、手术记录
常见问题分类：1.无手术记录单；2.手术记录缺项或写错；3.手术记录内容不规范；4.手术名称与手术记录不符；5.手术记录内容与麻醉记录内容不一致；8.拷贝问题；9.其他缺陷
六、术后记录
常见问题分类：1.无术后24小时内术者查房记录；2.无术后当天首次病程记录；3.无术后连续三天病程记录（术者或上级医师查房）；3.未详细记录患者术后病情变化、生命体征等；4.未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况（切口、引流物等）；8.拷贝问题；9.其他缺陷。
手术病历需记录的内容至少包括以下14项
术前病历书写要求（术前7项）
术前24小时术者查房并记录
术前一天病程记录
术前小结、术前讨论记录（术者参加术前讨论，四级多学科讨论）
麻醉医师术前访视记录
手术知情同意书
麻醉知情同意书
手术医嘱（在术前讨论后、手术知情同意书签署后开立）
术中病历书写要求（术中3项）
麻醉记录
手术记录
手术安全核查表
术后病历书写要求（术后4项）
手术医师术后及时完成术后首次病程记录
术后三天每天一次病程记录（术者或上级医师查房）
术后24小时内术者查房并记录
麻醉医师术后访视记录
（2025-10-27 病案室）